“위고비 약값, 실손보험 보상 안 될 수도”···금감원 주요 분쟁사례 공개 > 공지사항

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실손보험에 가입한 A씨는 병원에서 비만(주상병)·고지혈증(부상병) 진단을 받고 음식 섭취량을 줄이기 위해 ‘위소매절제술’을 받았다. 이후 보험금을 청구했지만 보험사로부터 “비만은 약관상 보상하는 손해가 아니”라는 답변을 받았다.
마찬가지로 실손보험이 있는 B씨는 병원에서 ‘고혈당증’ 진단을 받고 식욕 감소에 효과가 있다고 알려진 ‘삭센다’를 처방받은 뒤 보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 “해당 약제비가 전액 비급여 청구되는 등 일상생활에 지장이 없는 경우 사용된 것으로 보인다”며 보상할 수 없다고 안내했다.
금융감독원은 15일 “최근 건강보험 적용대상이 되지 않는 비급여 치료와 관련해 실손보험 보장 여부에 대한 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다”며 주요 사례를 공개했다.
금감원에 따르면 비만 치료를 위한 위소매절제술 등 의료행위와 삭센다·위고비 등 약제비는 실손보험 약관상 보상받지 못할 수 있다. 비만 관련 진료는 건강보험이 적용되지 않는 비급여 대상이기 때문이다. 금감원은 “실손보험에서 비만 관련 의료비는 보상하지 않는 것이 일반적이므로 가입한 상품의 약관을 잘 살펴봐야 한다”고 당부했다.
다만 비만과 관련된 고혈압이나 당뇨병 등 합병증 진료나 수술은 건강보험이 적용되는 급여항목으로 분류된다. 금감원은 “비만이 아닌 당뇨 등의 치료 목적으로 위소매절제술을 받거나 약제를 처방받은 경우엔 건강보험(급여항목)이 적용된다”며 “실손보험에서 본인이 부담한 금액을 보상받을 수 있다”고 안내했다.
금감원은 척추에 약물을 투입해 제반 통증을 완화하는 신경성형술(PEN) 관련 분쟁에 대해선 “입원 치료 필요성이 인정되지 않으면 통원의료비 한도(30만원 내외)에서만 보상받을 수 있으니 유의해야 한다”고 말했다.
또한 금감원은 해외에 3개월 이상 연속 체류한 경우 해당 기간 낸 실손보험료는 환급받을 수 있다고 판단했다. 보험료를 돌려받으려면 3개월 이상 해외에 머문 사실을 입증해야 하고, 해지 이후에는 환금이 어려울 수 있음을 유의해야 한다.
경기도가 폭염에 대비해 취약계층 39만가구에 5만원씩 냉방비를 지원한다.
김성중 경기도 행정1부지사는 11일 언론 브리핑을 통해 이같은 내용을 담은 4대 폭염 긴급 대책을 발표했다.
경기도는 경기도와 경기주택도시공사(GH)가 발주한 관급공사 현장 72곳을 대상으로 체감온도 35도 이상인 경우 오후 2~5시까지 작업을 전면 중단하기로 했다. 또 체감온도 33도 이상일 때는 2시간마다 20분 이상씩 휴식하는 것을 의무화하기로 했다.
경기도는 이 같은 공사 현장 폭염 대책이 시군 관리 공사현장(3000여곳)이나 민간 건설현장(4000여곳)에도 적용될 수 있게 각 건설협회 등 유관기관에 협조 요청을 하기로 했다.
경기도는 또 기초생활 수급가구와 차상위 계층 등 취약층 39만가구에 냉방비 5만원씩 긴급지원하기로 했다. 경로당과 마을복지회관 등 무더위쉼터 8800여곳에도 냉방비 총 15억원을 지급한다.
이밖에 건설 현장 이주 노동자 3000명에게 내국인과 동등한 안전조치가 적용되게 다국어로 제작된 ‘온열질환 예방가이드’를 배포하고, 이주 노동자가 근무하는 공사현장을 방문해 냉방시설, 휴게시설 적정 설치 여부도 점검할 계획이다.
김 부지사는 “폭염으로부터 도민의 생명과 일상을 지키기 위해 모든 역량을 집중하겠다”며 “폭염 발생 시 낮에 야외활동을 자제하고 주변의 어르신이나 취약한 이웃을 한 번 더 살펴봐 주길 당부한다”고 밝혔다.
폭염이 이어지자 금융당국이 ‘무더위쉼터’ 확충에 나섰다. 금융권과의 협조를 통해 현재의 쉼터 규모를 1.5배 늘릴 계획이다.
권대영 금융위원회 사무처장은 15일 무더위쉼터 운영 현황을 점검하기 위해 우리은행 서울 동소문 시니어플러스영업점을 방문한 자리에서 “무더위 쉼터를 운영해 온 은행권에 이어 상호금융권과 저축은행권도 올해 무더위 쉼터를 대폭 확대할 계획”이라며 “현재 9600여개인 쉼터가 1만4000개 수준으로 확대될 예정”이라고 밝혔다.
조용병 은행연합회장도 향후 쉼터 여건을 개선하겠다며 “은행권 스스로 음료수와 부채, 손수건 등 방문자에 대한 편의 제공을 확대하는 방안을 고민하겠다”고 말했다.
이는 이 대통령의 당부 사항이 반영된 것이다. 이 대통령은 지난 10일 수석·보좌관회의에서 “폭염과 관련해 취약계층들이 고통 겪지 않도록 가능한 대책들을 신속하게 집행해야 한다”고 강조했으며, 무더위 쉼터 등에 대한 점검도 당부한 바 있다.
권 사무처장은 이날 “역대급 폭염 극복을 위해서는 금융권의 보다 적극적인 사회적 책임 이행 노력이 필요하다”고 강조했다. 또 국민들이 누구나 무더위쉼터를 눈치보지 않고 이용하기 위해 대외 안내문을 부착하는 등 은행권의 적극적이고 친절한 안내가 필요하다고도 덧붙였다.
현재 금융권 무더위쉼터는 오전 9시부터 오후 4시까지의 지점 영업시간 동안 건물 내 상담실이나 고객 대기장소 등에 안내판을 부착한 형태로 운영하고 있다. 운영 기간은 회사별로 차이가 있으나, 대다수는 7월 중순부터 8월말까지 운영한다. 일부 주요 은행과 상호금융권에선 9월말까지 연장 운영할 계획도 세우고 있다.
에어컨이 고장난 차를 몰던 80대가 병원에 이송되는 일이 발생했다.
14일 충남소방본부에 따르면 전날 오후 2시2분쯤 충남 공주시 탄천면 삼각리에서 승용차를 주행하던 A씨(84)가 어지럼증 등을 호소했다.
현장에 출동한 구급대는 경상을 입은 A씨를 인근 병원으로 이송했다.
충남소방본부 관계자는 “A씨는 당시 에어컨이 작동되지 않는 승용차를 장시간 운행하고 있었다”며 “A씨는 온열질환자로 분류됐다”고 말했다.

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